Кошмары: почему снятся и что помогает, если они повторяются

Что такое кошмары

Кошмар — это яркий, тревожный сон, после которого человек обычно просыпается и хорошо помнит, что ему снилось. Сюжеты кошмаров, как правило, связаны с угрозой жизни, безопасности или привычному положению вещей: преследование, падение, нападение, потеря близких. Главная эмоция — страх, но, как отмечают специалисты Кливлендской клиники, кошмары бывают окрашены и гневом, стыдом, печалью или отвращением. Во время кошмара и сразу после него тело реагирует как на реальную опасность: учащается сердцебиение, появляется потливость, становится трудно дышать.

Отдельный плохой сон время от времени — обычная часть жизни. О расстройстве ночных кошмаров специалисты говорят, когда пугающие сны повторяются, вызывают выраженный дистресс или мешают жить днём. Американская академия медицины сна (AASM) оценивает распространённость расстройства ночных кошмаров примерно в 4% взрослых; Кливлендская клиника приводит диапазон от 2 до 8% населения США. Кошмары бывают и у детей, и у взрослых.

Как понять, что кошмаров стало слишком много

Кливлендская клиника описывает, как специалисты оценивают тяжесть расстройства по частоте: реже одного раза в неделю — лёгкая степень, еженедельно, но не каждую ночь — умеренная, каждую ночь — тяжёлая. Учитывают и длительность: до месяца, от одного до шести месяцев или дольше полугода.

Но частота — не единственный ориентир. Не менее важно, что кошмары делают с днём. Среди возможных последствий — тревога и сниженное настроение, усталость, дневная сонливость, трудности с концентрацией, проблемы на работе, в учёбе и в отношениях. Многие начинают бояться самого засыпания: откладывают сон, засиживаются допоздна, и тогда к кошмарам добавляется недосып. О том, как связаны стресс и сон, рассказано в статье «Как стресс влияет на сон».

Кошмары и ночные страхи — не одно и то же

Кошмары обычно снятся в фазе быстрого сна (REM), чаще во второй половине ночи. Человек просыпается, быстро приходит в себя и может пересказать сон. Ночные страхи (ночные ужасы) устроены иначе: эпизод с криком и сильным испугом происходит без полного пробуждения, и человек, как правило, его не помнит. Это разные явления, и помогают при них разные подходы. Поэтому, если вы не уверены, что именно происходит, — особенно когда речь о ребёнке, — стоит обсудить это со специалистом.

Почему снятся кошмары

Точная причина кошмаров неизвестна, но исследователи выделяют ряд факторов, которые повышают их вероятность. Кливлендская клиника перечисляет следующие:

• Психологические трудности. Кошмары часто сопровождают тревожные расстройства, депрессию и особенно посттравматическое стрессовое расстройство. По данным клиники, при ПТСР расстройство ночных кошмаров встречается очень часто — от половины до 90% людей.
• Хроническое напряжение. Согласно одной из гипотез, повышенное возбуждение, которое накапливается днём, не «выключается» и ночью. Люди, сильно реагирующие на стресс, могут быть более подвержены кошмарам.
• Другие нарушения сна, например апноэ сна или нарколепсия.
• Вещества и лекарства. Кошмары могут быть связаны с приёмом некоторых лекарств, никотином, отменой алкоголя. Клиника подчёркивает: менять приём лекарств самостоятельно не нужно — это обсуждается с врачом.

Кошмары после пережитого тяжёлого события — частая реакция психики. В первые дни и недели после потрясения беспокойный сон бывает частью острой реакции на стресс (подробнее — в статье «Острая реакция на стресс»). Если же кошмары о травматическом событии держатся долго и сочетаются с флэшбеками, избеганием и постоянным напряжением, это повод обратиться к специалисту. Как устроено посттравматическое стрессовое расстройство, рассказано в статье «ПТСР». Наличие кошмаров само по себе не означает, что у человека ПТСР: поставить диагноз может только специалист.

Что помогает: изученные психологические методы

В 2018 году AASM опубликовала позиционный документ о лечении расстройства ночных кошмаров у взрослых, основанный на обзоре исследований 2009–2017 годов. Авторы оформили его именно как позиционный документ, а не как клиническое руководство, потому что прямых доказательств по многим методам пока немного. Окончательный выбор лечения, подчёркивают они, специалист делает индивидуально.

Терапия репетицией образов

Единственный метод, который AASM отнесла к категории «рекомендуется» — и при кошмарах, связанных с ПТСР, и при расстройстве ночных кошмаров без ПТСР, — терапия репетицией образов (imagery rehearsal therapy, IRT). Её идея в том, что содержание снов можно постепенно изменить через то, что человек делает днём, наяву.

Кливлендская клиника так описывает основные элементы метода. Человек узнаёт, как устроены кошмары, и ведёт дневник сна. Затем он выбирает повторяющийся кошмар и, бодрствуя, переписывает его так, чтобы новая версия стала менее пугающей. Сюжет можно изменить как угодно: другое развитие событий, другой финал, другие детали. После этого новую версию регулярно, каждый день, повторяют в воображении. Именно ежедневная практика — ключевая часть метода.

Насколько это работает? В метаанализе 2015 года (15 исследований) терапия репетицией образов — отдельно или в сочетании с другими психологическими методами — давала умеренный эффект: снижала частоту кошмаров, улучшала качество сна и уменьшала посттравматические симптомы. Сочетание IRT с когнитивно-поведенческой терапией бессонницы улучшало качество сна сильнее, чем IRT сама по себе. Об этом методе — в статье «КПТ бессонницы».

Важно знать и о пределах. В рандомизированном исследовании 2010 года с участием 124 ветеранов с хроническим тяжёлым ПТСР шесть групповых сессий IRT не дали заметного преимущества перед сравнительной программой ни по частоте кошмаров, ни по качеству сна. Авторы метаанализа 2015 года тоже отмечают, что нужны новые исследования с длительным наблюдением. Метод помогает многим, но не всем, и при тяжёлой травме его обычно используют как часть более широкой помощи.

Другие методы

Помимо IRT, AASM перечисляет методы, которые «могут применяться» — доказательств для них меньше или они менее однозначны. При кошмарах, связанных с ПТСР, это когнитивно-поведенческая терапия, КПТ бессонницы, ДПДГ (EMDR) и терапия, сочетающая экспозицию, релаксацию и «переписывание» сна. При расстройстве ночных кошмаров без ПТСР — в том числе когнитивно-поведенческая терапия, прогрессивная мышечная релаксация, систематическая десенсибилизация, гипноз и терапия осознанных сновидений. О ДПДГ подробнее — в статье «ДПДГ (EMDR)».

Медикаментозное лечение

Существует и лекарственное лечение кошмаров. Кливлендская клиника отмечает, что к нему могут прибегнуть, если психотерапия не помогает. Решение о препаратах принимает только врач, и эта статья их не обсуждает.

Что можно сделать самостоятельно

Если кошмары случаются нечасто и не связаны с тяжёлой травмой, могут помочь простые шаги. Они не заменяют лечение, но помогают лучше понять, что происходит, и подготовиться к разговору со специалистом.

• Вести дневник сна. Кливлендская клиника советует записывать, как часто снятся кошмары и что им предшествует. Так легче заметить связь со стрессом, алкоголем, поздним отходом ко сну и другими обстоятельствами.
• Снижать дневное напряжение. Раз одна из гипотез связывает кошмары с возбуждением, накопленным за день, полезно оставлять перед сном время на спокойные занятия. Техники расслабления входят в число методов, которые AASM считает допустимыми.
• Обращать внимание на алкоголь и никотин. Клиника отмечает связь кошмаров с никотином и отменой алкоголя. Изменения в приёме лекарств — только по согласованию с врачом.
• Поддерживать режим сна. Регулярное время отхода ко сну и подъёма помогает сну в целом; общие рекомендации собраны в статье «Что такое гигиена сна».

Если хочется попробовать «переписать» повторяющийся сон по принципу IRT, начинать лучше с не очень тяжёлого сюжета. Когда кошмары связаны с травматическим опытом, разумнее делать это вместе со специалистом: работа с такими образами может временно усиливать переживания.

Кошмары у детей

Кошмары бывают у детей любого возраста. Испуганному ребёнку прежде всего нужны утешение и ощущение безопасности рядом со взрослым. Если кошмары частые, повторяются месяцами, ребёнок боится засыпать или днём заметно тревожится, стоит обратиться к педиатру или детскому психологу: специалист поможет отличить кошмары от ночных страхов и других нарушений сна. О детских страхах в разном возрасте рассказано в статье «Страхи у ребёнка».

Когда обратиться к специалисту

Этот материал носит просветительский характер и не заменяет консультацию. Кливлендская клиника советует обращаться к врачу или специалисту в области психического здоровья, если кошмары частые и ухудшают качество жизни, а если лечение уже назначено, но не помогает, — обсудить другие варианты. Повод не откладывать обращение — кошмары, связанные с пережитой травмой, страх засыпать, хроническая усталость из-за прерванного сна, а также громкий храп или остановки дыхания во сне: они могут указывать на другое нарушение сна, которое требует обследования.

Длительные частые кошмары — не «просто плохие сны»: по данным клиники, без лечения хроническое расстройство ночных кошмаров связано с ухудшением психического состояния. Поэтому, если вместе с кошмарами появляются безнадёжность или мысли о том, чтобы причинить себе вред, обратитесь за помощью сразу — контакты служб поддержки есть на странице «Помощь». Найти психолога, который работает с нарушениями сна или с последствиями травмы, можно в каталоге специалистов Mindigo.

Частые вопросы

С чем бывают связаны частые кошмары?

Среди известных факторов риска — тревога, депрессия, пережитая травма, хроническое напряжение, другие нарушения сна, некоторые лекарства, никотин и отмена алкоголя. Поэтому полезно замечать, в какие периоды кошмары учащаются: дневник сна помогает увидеть эти связи и обсудить их со специалистом.

Может ли один сильный стресс вызвать кошмары?

Да, кошмары часто связаны с пережитым стрессом и травматическими событиями. Если они держатся неделями, повторяют пережитое или мешают жить, стоит обратиться к специалисту.

Можно ли избавиться от повторяющегося кошмара?

У многих людей частоту и силу кошмаров удаётся заметно уменьшить. Лучше всего изучена терапия репетицией образов, но она помогает не всем, поэтому выбор метода стоит обсудить со специалистом.

Чем кошмар отличается от ночного страха?

После кошмара человек просыпается и помнит сон. Если же эпизоды сопровождаются криками и испугом без полного пробуждения и человек их не помнит, это может быть другое нарушение сна — ночные страхи. Его стоит обсудить с врачом.