Что такое психодинамическая терапия и какие есть доказательства эффективности

Не то, что показывают в кино

Слова «психодинамическая терапия» и «психоанализ» у многих вызывают образ кушетки и ассоциаций по Фрейду столетней давности. Автор одного из наиболее цитируемых обзоров по теме, клинический психолог Джонатан Шедлер (Jonathan Shedler, университет Колорадо), в статье 2010 года в журнале Американской психологической ассоциации (APA) American Psychologist прямо пишет: расхожее представление о психодинамической терапии как об устаревших, ничем не подтверждённых идеях Фрейда не соответствует современной практике метода и научным данным о ней. Эта статья — о том, что психодинамическая терапия представляет собой сегодня, и что о её эффективности реально известно из исследований, а не о полемике вокруг психоанализа как исторического явления.

Что происходит на сессии

По описанию Cleveland Clinic, психодинамическая терапия — это разговорная терапия, в которой человек исследует свои мысли, чувства и опыт (в том числе прошлый), чтобы лучше понять, как они влияют на его сегодняшнее состояние и отношения. Конкретные техники, которые называет Cleveland Clinic: свободные ассоциации (говорить о том, что приходит в голову, без жёсткой структуры), анализ сновидений, работа с переносом и контрпереносом (эмоциональными реакциями, которые возникают в отношениях с терапевтом и могут отражать паттерны из других отношений человека), распознавание защитных механизмов психики и отслеживание повторяющихся паттернов в жизни. Сессии обычно проходят один-два раза в неделю по часу; курс может занимать от нескольких месяцев до нескольких лет — это более длительный формат, чем у многих структурированных краткосрочных подходов.

Шедлер, опираясь на независимое эмпирическое исследование записей реальных сессий (Blagys & Hilsenroth, 2000, сравнившее психодинамическую терапию и КПТ по протоколам, а не по названиям), выделяет несколько черт, которые реально отличают психодинамическую терапию на практике: акцент на эмоциях и их проговаривании (а не только на мыслях и убеждениях, как в когнитивном подходе); внимание к тому, каким образом человек избегает трудных переживаний; поиск повторяющихся тем в жизни человека; связь между прошлым опытом (особенно ранними отношениями привязанности) и нынешними трудностями; фокус на межличностных отношениях в целом; отдельное внимание к самим отношениям клиента и терапевта как источнику информации о том, как человек строит отношения; и работа с фантазиями, снами и свободно всплывающими мыслями как материалом для понимания себя.

Что показывают исследования

Систематический обзор Кокрейновского сотрудничества (Cochrane Library — независимая международная организация, известная строгими стандартами доказательной медицины), проведённый Abbass, Hancock, Henderson и Kisely (2006), объединил 23 рандомизированных контролируемых исследования с 1431 участником и сравнил краткосрочную психодинамическую терапию с контрольными условиями (список ожидания, минимальное вмешательство или обычная помощь). Итоговый размер эффекта для общего улучшения симптомов составил 0,97 сразу после терапии — и вырос до 1,51 при повторной оценке спустя более 9 месяцев после завершения лечения. Для сравнения (эти ориентиры по величине эффекта также приводит Шедлер в той же статье): в психологии и медицине эффект величиной около 0,8 принято считать большим, около 0,5 — умеренным.

Другой метаанализ, опубликованный в Archives of General Psychiatry (Leichsenring, Rabung & Leibing, 2004), объединил 17 рандомизированных исследований и получил размер эффекта 1,17 по сравнению с контрольными группами; авторы отдельно перевели это в понятные проценты — участники психодинамической терапии по итогу лечения были «в лучшем состоянии по своей целевой проблеме, чем 92% участников до начала терапии». Отдельная линия исследований, которую Шедлер называет особенно примечательной (её независимо подтвердили несколько метаанализов), — эффект психодинамической терапии по некоторым данным продолжает нарастать уже после завершения лечения, тогда как у ряда других доказательных методов при распространённых расстройствах (например, депрессии) эффект со временем скорее ослабевает.

Честная оговорка: это не значит «лучше, чем КПТ»

Важно не превращать эти цифры в конкурентный аргумент. Сам Шедлер прямо признаёт: рандомизированных исследований психодинамической терапии на порядок меньше, чем исследований КПТ, и многие из них методологически проще. Прямые сравнения КПТ и краткосрочной психодинамической терапии между собой в большинстве случаев не находят различий в исходах — в литературе по психотерапии это давно называют «вердиктом Додо» (по эпизоду из «Алисы в Стране чудес»: «Все выиграли, и каждый достоин награды»). Это не повод обесценивать ни один из методов: и КПТ (см. статью «Что такое когнитивно-поведенческая терапия»), и терапия принятия и ответственности (см. «ACT: терапия принятия и ответственности»), и психодинамическая терапия имеют реальную доказательную базу — выбор между ними зависит не от того, какой метод «научнее», а от конкретного запроса, предпочтений человека и того, с каким специалистом выстраивается контакt.

При каких запросах применяется

Cleveland Clinic называет тревогу, трудности в привязанности и отношениях, проживание хронической болезни, депрессию, расстройства пищевого поведения, расстройства личности, соматические симптомы без установленной медицинской причины и травматический опыт — среди состояний, при которых психодинамическую терапию используют. Шедлер отдельно ссылается на рандомизированные исследования в поддержку эффективности метода при депрессии, тревоге, панических атаках, соматоформных расстройствах, расстройствах пищевого поведения, расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ, и расстройствах личности.

Частые вопросы

См. блок вопросов и ответов ниже.