Мотивационное консультирование: как помогают решиться на перемены и что известно об эффективности

Многим знакомо состояние, когда вы одновременно хотите изменить что-то в жизни — бросить курить, меньше пить, начать лечиться, заняться здоровьем — и не хотите. Мотивационное консультирование (его часто называют мотивационным интервьюированием, англ. motivational interviewing, MI) создано именно для этой ситуации. Это не очередной способ «давить на силу воли», а особый стиль разговора, в котором решение об изменениях принимает сам человек. Ниже — что это такое, как работает и что о нём известно из исследований.

Что такое мотивационное консультирование

В описаниях Центра по исследованию СПИДа Университета Северной Каролины (UNC) MI определяется как ориентированный на человека стиль консультирования, направленный на проблему амбивалентности — двойственности по поводу изменений. Его цель — усилить собственную мотивацию человека, исследуя его же причины для перемен в атмосфере принятия, сотрудничества и сострадания. Другое определение, которое приводят в профессиональных обзорах, — сотрудничающий, целенаправленный разговор с особым вниманием к «языку изменений».

Метод связывают с именами Уильяма Миллера и Стивена Роллника; сегодня его используют при зависимостях, в работе с поведением, связанным со здоровьем, и в других областях. В американском руководстве SAMHSA (TIP 35) мотивация описывается как динамичное состояние, которое может меняться, а не постоянная черта характера, и это ключевая идея: если мотивация может меняться, то можно создавать условия, в которых она растёт.

Двойственность — это нормально

Одна из центральных идей MI: амбивалентность — не «слабость» и не «сопротивление», а естественный этап пути. Человек может одновременно знать, что курение вредит здоровью, и ценить его как способ справляться со стрессом. Если в таком состоянии с ним начинают спорить, убеждать и пугать, чаще всего он начинает защищать «свою» сторону. Поэтому MI не строится на убеждении и доказательствах; специалист помогает человеку услышать собственные аргументы «за» перемены.

Если вам знакомо ощущение, что «сила воли» не работает, — вы не одиноки; в статье «Почему сила воли — не главное в мотивации» объясняется, что говорит теория самодетерминации, и MI хорошо с ней согласуется: оба подхода делают ставку на автономию и внутренние причины.

«Дух» MI: четыре основы

Миллер и Роллник подчёркивают, что MI — это не набор приёмов, а общая позиция. Её описывают через четыре элемента:

• Партнёрство. Специалист — не «эксперт, который знает, как вам жить», а собеседник; человек остаётся экспертом по своей жизни.
• Принятие. Сюда входят уважение ценности человека, точное понимание его точки зрения (эмпатия), поддержка автономии, то есть права выбирать, и признание сильных сторон и усилий.
• Сострадание. Активная приверженность благополучию человека, его интересам.
• Вызывание (эвокация). Вера в то, что у человека уже есть то, что нужно для перемен, и задача разговора — вывести это наружу и укрепить, а не «вложить» то, чего не хватает.

Как выглядит разговор

В описаниях MI выделяют четыре процесса: установление контакта (вовлечение), фокусировка на цели изменений, «вызывание» собственных мотивов человека и планирование. Они не идут строго по порядку: можно возвращаться на предыдущий шаг.

Из базовых навыков чаще всего называют:

• открытые вопросы (не «вы будете бросать?», а «что для вас важно в этом изменении?»);
• поддержку и признание усилий;
• рефлексивное слушание — когда собеседник пересказывает услышанное своими словами, проверяя, правильно ли понял;
• резюмирование — собирание сказанного в целое;
• информирование и советы — но только с согласия человека, а не вместо разговора.

Результат такой беседы не в том, что вас «уговорили», а в том, что вы сами вслух услышали свои причины, сомнения и возможные шаги. Для этого и нужна установка на «язык изменений»: специалист замечает слова о желании, способности и причинах перемен и бережно поддерживает их.

Что говорят исследования

Эффективность MI проверена во многих исследованиях, но важно смотреть на размеры эффектов.

Обзор четырёх мета-анализов (Lundahl & Burke, 2009). Авторы пришли к выводу, что MI значимо эффективнее отсутствия лечения (разница порядка 10–20%) и в целом сопоставим по результативности с другими вариантами помощи. Групповой формат оказывался менее эффективным, чем индивидуальный, а добавление обратной связи по проблеме могло улучшать результат. Большинство характеристик клиентов (возраст, пол, тяжесть) с исходом не были связаны.

Мета-анализ в медицинских учреждениях (Lundahl и соавт., 2013). В 48 рандомизированных исследованиях (9 618 участников) выявлено статистически значимое, но умеренное преимущество MI: отношение шансов около 1,55. Метод был полезен, в частности, при снижении употребления психоактивных веществ, контроле веса, стоматологических показателях и некоторых других исходах, но менее эффективен при расстройствах пищевого поведения. Авторы отмечают, что MI оказывался действенным и в коротких консультациях.

Cochrane (отказ от курения, 2015). Систематический обзор Линдсон-Хоули и коллег по 28 исследованиям более чем с 16 000 участников показал небольшое, но статистически значимое увеличение числа отказавшихся от курения по сравнению с краткими советами или обычной помощью (относительный риск около 1,26). Цифра скромная: MI — не «волшебная таблетка», а способ немного повысить шансы.

Итог: MI хорошо подходит там, где человек колеблется, но эффекты в среднем умеренные. Это нормально для психологических методов, и об этом стоит помнить при выборе помощи.

Что можно сделать самостоятельно

MI — профессиональный метод, но некоторые его идеи можно применять к себе и к близким. Ниже — ориентиры, вдохновлённые этим подходом, а не его «официальные упражнения».

• Запишите оба голоса. Что хорошего вы получаете от нынешнего поведения и чем за это платите? Честный ответ в обе стороны снижает внутренний спор.
• Спросите себя о ценностях. Что для вас по-настоящему важно (здоровье, семья, свобода, работа) и как нынешнее поведение с этим соотносится? Причины «сверху» работают хуже, чем причины, связанные с вашими ценностями.
• Начните с маленького шага. Если «вся перемена» пугает, определите один шаг, который вы готовы сделать на этой неделе. О том, как превращать намерения в действия, смотрите в статьях про «если — то» планы и про привычку вместо силы воли.
• Следите за самообвинением. Если вы застряли, возможно, дело не в лени; о механизмах самосаботажа — в статье «Самосаботаж», а о прокрастинации как проблеме эмоций — здесь.
• Если помогаете другому. Вместо нотаций попробуйте спросить: «Что тебя беспокоит?», «Что для тебя было бы важно изменить?», «Как я могу помочь?» — и слушайте, не переубеждая. Если человек не готов, ваше уважение к его выбору — часть помощи, а не сдача позиций.

Если интересна более широкая тема, загляните в раздел «Мотивация», где собраны статьи о целях, привычках и внутренней мотивации, в том числе о теории постановки целей.

Когда нужна помощь специалиста

Самостоятельных усилий может быть недостаточно, если:

• вы много раз пытались измениться и каждый раз срывались, а вред здоровью или жизни заметен (например, при употреблении алкоголя или других веществ);
• изменение поведения связано с тяжёлыми эмоциями, тревогой или подавленностью;
• вы испытываете физические симптомы отмены или опасаетесь их — тогда начинать лучше с врача;
• близкий человек находится в опасном состоянии.

Искать помощь можно у психолога, психотерапевта или врача — подробнее о различиях в статье «Психолог, психиатр или психотерапевт». Мотивационные подходы используют и в психотерапевтической помощи, и в обычных медицинских учреждениях. Не прекращайте и не меняйте назначенные лекарства самостоятельно. В экстренной ситуации (опасность для жизни) звоните по номеру 112.

Мифы и факты

«Мотивационное консультирование — это уговоры». Наоборот: его суть в том, чтобы не уговаривать, а помогать человеку услышать собственные причины.

«Человек должен быть полностью готов к изменениям». MI создан как раз для тех, кто колеблется; готовность рассматривается как состояние, которое может меняться.

«Достаточно просто захотеть». Желание важно, но мало: для устойчивых изменений нужны конкретные шаги, поддержка и иногда лечение.

«MI работает при всём». Нет: эффекты умеренные и различаются по проблемам; для некоторых состояний, например расстройств пищевого поведения, в мета-анализе 2013 года результаты были слабее.

«MI — это только про зависимости». Исходно да, но сегодня метод используют и для здорового образа жизни, приверженности лечению, управления весом.