Альянс с психологом меняется на протяжении терапии: что происходит после первых сессий

Альянс — это не точка, а процесс

О том, почему качество отношений с психологом («рабочий альянс») вообще важно для результата терапии, на Mindigo уже есть отдельный материал — там же перечислены три составляющие альянса: согласие о целях, согласие о методах работы и эмоциональная связь. Есть и статья о том, как распознать отдельный эпизод напряжения («разрыв альянса») и отличить его от реальной несовместимости с психологом. Но за скобками остаётся вопрос, который встаёт не в первую и не во вторую сессию, а через несколько месяцев регулярной работы: альянс, который сложился в начале, — это финальная точка, или отношения с психологом продолжают меняться на протяжении всего курса? Исследования психотерапии отвечают на это отдельно от вопросов «почему альянс важен» и «что делать с одним трудным моментом».

Первые сессии: альянс формируется быстро

Обзор Ardito и Rabellino (2011, журнал Frontiers in Psychology) описывает раннюю стадию терапии так: приемлемый уровень сотрудничества и доверия между клиентом и психологом обычно формируется уже в первых примерно пяти сессиях, с пиком выраженности примерно к третьей сессии. Это согласуется с данными Bachelor и Salamé (2000, The Journal of Psychotherapy Practice and Research): в исследовании 27 пар клиент-психолог, которых оценивали на 3-й, 10-й и предпоследней сессии терапии, собственные оценки клиентами общего качества альянса значимо не менялись на всём этом промежутке — то есть ощущение того, насколько отношения в целом хороши, у клиента, как правило, складывается рано и дальше остаётся относительно стабильным.

При этом сами психологи в том же исследовании чаще замечали рост по более конкретным параметрам — ощущению полезности и поддержки, слаженности совместной работы, собственной готовности вникать в материал клиента — и этот рост приходился в основном на первую треть-половину терапии. Иначе говоря, общее ощущение «эта терапия работает» у клиента обычно определяется рано, а более тонкие рабочие аспекты альянса могут продолжать выстраиваться ещё некоторое время после этого.

Середина курса: возможное временное ослабление — это не редкость

По описанию того же обзора Ardito и Rabellino, за начальной фазой сотрудничества нередко следует момент, когда психолог начинает подставлять под сомнение привычные, не всегда полезные способы мышления клиента — и именно это может временно ослаблять альянс, требуя последующей проработки. Обзор прямо формулирует общий вывод по успешным случаям терапии: они выглядят не как ровный рост, а как «последовательность развития, надломов и восстановлений». Это напрямую связано с материалом о «разрыве альянса» на Mindigo — там же описано, что делать, если такой момент напряжения случился на практике.

Учёные расходятся в деталях формы этой кривой

Здесь у исследователей нет полного согласия — и это стоит сказать честно, а не сглаживать. Kivlighan и Shaughnessy (2000, Journal of Counseling Psychology), анализируя первые четыре сессии краткосрочной терапии, выделили три типа динамики альянса: стабильный, линейно растущий и квадратичный, «U-образный» (спад с последующим восстановлением) — и именно у клиентов с U-образной динамикой результаты терапии оказались лучше, чем у двух других групп.

Попытка повторить это исследование дала другой результат. Stiles и соавторы (2004, тот же журнал), изучив 79 клиентов на краткосрочной КПТ и психодинамической терапии, выделили уже четыре паттерна динамики альянса — два из них совпали с типологией Kivlighan и Shaughnessy, но U-образного паттерна как отдельной, ассоциированной с лучшим результатом группы они не обнаружили: в их выборке ни один из четырёх паттернов сам по себе не был связан с результатом терапии сильнее других. Зато отдельная подгруппа из 17 клиентов с резким, но кратким «V-образным» провалом — то есть с настоящим эпизодом разрыва и быстрым восстановлением, а не с постепенным спадом, — показала более выраженный прогресс в терапии, чем остальные участники.

Прямого противоречия эти два исследования не разрешают: U-образная форма против V-образной, спад против отсутствия единого паттерна — предмет продолжающегося научного спора, а не устоявшийся факт. Но за этим спором видна одна общая нить, которую отмечает и обзор Ardito и Rabellino: ни в одном из этих исследований идеально ровная, без единого спада траектория не оказывается тем, что нужно для хорошего результата. Значение имеет не отсутствие спадов, а то, прорабатывается ли спад, если он случился, — та же логика, что уже описана в материале о разрыве альянса.

Что это значит на практике, если вы уже давно в терапии

Если ощущение особой теплоты первых встреч со временем сменилось более ровным, рабочим тоном — это само по себе не повод для тревоги: по данным Bachelor и Salamé, общее ощущение качества отношений у клиента обычно устанавливается рано и остаётся стабильным, тогда как более специфические рабочие аспекты альянса могут продолжать формироваться и дальше. А если в середине курса вдруг стало тяжелее или прохладнее — это тоже не автоматический признак того, что терапия сломалась: исследования вполне обычно фиксируют такие спады в общей траектории успешных случаев терапии. Разница, которая реально имеет значение, — было ли это замечено и обсуждено, а не то, случился ли спад сам по себе; конкретные шаги для такого разговора описаны в материале о разрыве альянса.

Это не диагностика конкретной терапии

Ни один из паттернов, описанных выше, не является тестом, по которому можно оценить именно вашу терапию — это статистические закономерности по группам участников исследований, а не предсказание для конкретного случая. Если сомнения в качестве отношений с психологом не проходят, лучший источник ответа — прямой разговор с самим психологом, а не попытка подогнать собственный опыт под одну из описанных здесь кривых.