«Вердикт додо-птицы»: почему разные методы психотерапии в среднем работают примерно одинаково хорошо

Продолжение вопроса, а не новая тема с нуля

Статья «Что важнее в терапии: конкретный метод или отношения с психологом?» уже задавала этот вопрос и отвечала на него в общих чертах. Этот материал — про конкретное, отдельно изученное явление, стоящее за этим ответом: исследователи психотерапии называют его «вердиктом додо-птицы», и у него есть собственная, довольно давняя и хорошо задокументированная научная история.

Откуда взялось название

Название отсылает к сцене из «Алисы в Стране чудес»: додо-птица судит забег, в котором участники бегут кто куда хочет, и в конце объявляет: «Все выиграли, и каждый достоин награды». Психолог Сол Розенцвейг впервые применил эту метафору к психотерапии ещё в 1936 году — задолго до появления серьёзной доказательной базы, скорее как проницательное наблюдение, чем как строгий научный вывод.

Что показали десятилетия последующих метаанализов

Брюс Вамполд, один из наиболее цитируемых исследователей психотерапии, в обзорной статье 2015 года (журнал World Psychiatry, официальное издание Всемирной психиатрической ассоциации) обобщил результат десятилетий метаанализов сравнения разных методов психотерапии между собой. Вывод устойчиво повторяется: когда разные, но реально предназначенные быть терапевтическими методы сравнивают друг с другом в контролируемых исследованиях, различия в среднем эффекте между ними оказываются небольшими — по собственным более ранним расчётам Вамполда и коллег (1997 год), верхняя граница истинного различия между методами составляет примерно 0,20 по стандартной шкале эффекта (d Коэна) — то есть различие есть, но оно систематически маленькое по сравнению с тем, насколько вообще терапия в целом помогает по сравнению с её отсутствием.

Тогда что объясняет результат терапии, если не конкретный метод

Если разница между методами маленькая, логично спросить — а что тогда определяет, помогает терапия конкретному человеку или нет? Вамполд приводит конкретные цифры эффекта (d Коэна) для так называемых «общих факторов» — того, что присутствует в разных направлениях терапии независимо от их теоретической школы: альянс (рабочие отношения между клиентом и психологом) — 0,57; эмпатия психолога — 0,63; согласие по целям терапии и совместная работа над ними — 0,72; эффект самого терапевта (насколько один и тот же психолог в среднем эффективнее или менее эффективен других, независимо от метода, которым он пользуется) — 0,55. Для сравнения, эффекты, специфичные именно для конкретной техники метода, оказались заметно меньше: разница между методами лечения в целом — максимум около 0,20; исследования, где из метода намеренно «изымали» его ключевой технический компонент (design-исследования устранения компонента, dismantling studies) — всего 0,01; строгость следования протоколу метода (adherence) — 0,04; компетентность в выполнении конкретной техники — 0,14.

Отдельное, независимое подтверждение про альянс конкретно

Адам Хорват с соавторами (Horvath, Del Re, Flückiger & Symonds, 2011, журнал Psychotherapy) провели отдельный метаанализ более 200 исследований именно рабочего альянса и результата терапии — и получили корреляцию r ≈ 0,275 (объясняет около 8% различий в результате терапии между разными случаями). Это скромная по абсолютной величине, но одна из самых устойчиво воспроизводимых находок во всей исследовательской литературе по психотерапии — связь между качеством альянса и результатом сохраняется практически независимо от того, какого направления психотерапии придерживается конкретный специалист.

Значит ли это, что метод вообще не важен

Нет — и это частая ошибочная трактовка «вердикта додо-птицы». Вывод не в том, что метод не имеет значения вообще, а в том, что при сравнении разных подходов, каждый из которых реально разработан и практикуется как терапевтический (а не заведомо неактивный контроль), разница между ними в среднем меньше, чем принято было ожидать, — и заметно меньше, чем вклад общих факторов вроде альянса, эмпатии и согласия по целям. Для некоторых конкретных, узко определённых состояний (например, фобии конкретного объекта) отдельные технические компоненты отдельных методов действительно показывают более чёткое преимущество — вердикт додо-птицы описывает общую закономерность на уровне психотерапии в целом, а не абсолютное правило без единого исключения.

Что из этого следует практически

Практический вывод — не «метод не важен, поэтому не стоит выбирать психолога осознанно», а скорее расширение того, на что стоит обращать внимание при выборе и в процессе терапии: ощущение реального контакта с конкретным специалистом, согласие по целям работы и то, насколько психолог эмпатичен на практике — по данным этой исследовательской традиции, не менее (а зачастую более) значимые ориентиры, чем название конкретного метода на сайте специалиста.